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【1/11】美勢商事コラボ企画「のぞいてみたい!餃子の世界」参加申込みフォーム

ご記入いただき「確認する」のボタンを押してください。記入内容の確認後、送信ボタンを押すと送信されます。
「確認する」のボタンがない場合は、申込み〆切を過ぎています。各センターへお電話にてお問合せください。

 
 

生活クラブ岩手の組合員?

必須
該当するものを選択してください。

【組合員の方のみ】組合員コード

任意
配達明細表、注文用紙等に記載されている8桁の組合員コードを入力してください。
組合員コードがわからない場合は、ご所属の支部・班名や配達地域などを入力してください。

お名前

必須
全角で入力してください。組合員の方は、生協にご登録のお名前でお願いします。

フリガナ

必須
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください。

電話番号

必須
  • -

  • -

半角数字で入力してください。当日連絡のつく電話番号でお願いします。

連絡のつきやすい電話番号

任意
  • -

  • -

上記以外で連絡のつきやすい番号があればご記入ください(携帯番号など)。

住所

必須
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メールアドレス

任意
半角英数字で入力してください。

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参加人数

必須
託児希望のお子さんも含めてご記入ください。

託児

必須

一緒に参加を希望するご家族・お友達のお名前とご年齢

任意
託児を希望するお子さんがいる場合は、お子さんのお名前に(託児)と明記してください。

その他

任意
その他の連絡事項があれば、ご記入ください。
お子さんにアレルギーがあるなど、託児の際の注意事項もこちらにご記入いただければ幸いです。

個人情報保護方針(プライバシーポリシー)

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生活クラブの個人情報保護方針をご一読のうえ、ご同意いただける場合はチェックを入れてください。
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